Министерство Здравоохранения Кузбасса Наименование учреждения
|
Дана для предъявления по месту требования |
Медицинское заключение врачебной комиссии
№__________ от_________________
ФИО: __________________________________________________________
Дата рождения: _________________________________________________
Диагноз: ______________________________________________________
(код по МКБ)
Заключение: вакцинация против новой коронавирусной инфекции СОVID-19 противопоказана, медицинский отвод на __________________________
( указать срок, либо дату)
Председатель ВК ___________________ _____________________
Роспись (ФИО)
Члены ВК ___________________ _____________________
Роспись (ФИО)
(Место печати) ___________________ _____________________
Роспись (ФИО)